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子ども合宿 健康調査について
当選者の皆様のみご記入ください。
事前提出物「健康調査について」は、下記のフォームにご記入の上送信ボタンを押してください。
締切 ７月１８日（木）
１．小学校名
２．学年
５
６
３．名前
４．性別
男
女
５．生年月日
６．メールアドレス
７（１）体質について該当事項がありましたらご記入ください
ア てんかん
イ ぜんそく
ウ じんましん
エ ひきつけ
オ その他
カ 特になし
７（２）オ その他を選択いただいた方はご記入ください
８．食べ物アレルギーをご記入ください（ない方は「なし」とご記入ください
９．当日持たせる薬について、薬品名（何の薬か）、服用方法または使用方法、医師の処方か売り薬か、１回の使用料等をご記入ください（ない方は「なし」とご記入ください。）
10.そのほか配慮すべきことがありましたらご記入ください（夜に起こしてほしい、薬や食べ物アレルギーなど）
11.日中の緊急連絡先と電話番号をお知らせください。
12.夜間の緊急連絡先と電話番号をお知らせください。
プライバシーポリシー
が適用されます。
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